Occlusion intestinale

I°)DEFINITION :

           C ‘est un syndrome caractérisé par l’arrêt total des matières et des gaz.

II°)Intérêt :

o    C’est une urgence chirurgicale. 

o    La mortalité est élevée.

o    Il faut un diagnostic précoce.      

o    Le réanimateur est confronté à trois problèmes

ü  Les pertes hydroélectrolytiques

ü  L’infection

ü  C’est une anesthésie à l’estomac plein

 III°)Physiopathologie :

          Le syndrome d’occlusion est caractérisé par une dilatation en général brutale et rapide d’une ou plusieurs anses intestinales ou pouvant s’accumuler des grandes quantités de liquides et de gaz.                                                                                                                           

        A)Le diagnostic étiologique :

                 Il existe deux grands types d’occlusions :

                     Les occlusions fonctionnelles, de TTT médical.

                     Les occlusions organiques, de TTT chirurgical.

     a)Les occlusions organiques (mécaniques ) :

  L’obstacle est anatomique relevant de deux étiologies différentes : l’obstruction et la strangulation.

¨       L’obstruction :

Elle est due à la présence d’un obstacle qui peut intéresser :

Ø  La lumière intestinale :

C’est le cas d’un corps étranger : un fécalome , parasitaire (ascaris ), calcul biliaire des fistules bilio-digestives.

Ø  La paroi intestinale :

      C’est le cas d’une tumeur bénigne ou maligne ; C’est le rétrécissement congénital ou inflammatoire.

    Les occlusions par obstruction sont caractérisées par une installation progressive et l’absence au début d’ischémie intestinale.

La strangulation :

            Il peut s’agir :

§  D’un volvulus : qui siège le plus souvent au niveau du colon iléo-pelvien

§  D’un étranglement herniaire.

§  D’une torsion sur bride.

§  D’une adhérence post inflammatoire.

§  D’une invagination intestinale (chez le nourrisson ).

§  D’une imperforation anale (chez le nouveau-né ).

Les occlusions par strangulation se caractérisent par des lésions vasculaires précoces liées à des écrasements ou des torsions des vaisseaux qui vascularisent le segment strangulé.

   L’installation est brutale et si le TTT est tardif, l’anse intestinale peut se nécroser.

b)Les occlusions inflammatoires ou fonctionnelles :

     Elles sont la conséquence du dérèglement de la motilité de la paroi intestinale par atteinte neuro-musculaire ; elles la conséquence de :

La proximité d’un foyer purulent(abcès, péritonite….) .

§  L’hématome rétro-péritonéal(arrêt du transit ).

§  Un traumatisme neurologique.

§  Une atteinte vasculaire par embolie ou thrombose.

§  Troubles hydro-électrolytiques surtout : l’hypokaliémie, hypomagnésémie et les déshydratations

c) Les occlusions mixtes :

Le plus souvent fébriles et qui participent à deux étiologies : l’occlusion sur adhérence inflammatoire liée à un foyer appendiculaire, vésiculaire  ou autre.

d) Les occlusions liées au terrain :

§  Chez le vieillard : la fréquence des atonies intestinales pures peut aboutir à l’occlusion fonctionnelle pure par fécalome.

§  Chez le nouveau-né : l’imperforation anale, l’atrésie intestinale, le mégacôlon congénital et l’iléus méconial.

§  Chez le nourrisson : l’invagination intestinale aiguë.

IV°) Les conséquences :

a)  les conséquences générales :

      Elles sont représentées par les pertes hydro-électrolytiques dues à la séquestration d’eau et des électrolytes dans la lumière intestinale, aux œdèmes de la paroi intestinale et aux vomissements.

       La partie supérieure du tube digestif est le siège de sécrétions :

§  La salive = 1,5 L/jour.

§  Les sécrétions gastriques = 1L/jour.

§  Les sécrétions pancréatiques 2L/jour.

§  Les sécrétions biliaires : 500 ml /Jour.

La résorption de ce liquide se fait au niveau de l’intestin grêle et du colon.

Le contenu de ces sécrétions est en moyenne :

§  Le sodium = 100 à 120 meq/L.

§  Le potassium = 20 à 30 meq / L.

§  Le chlore = 90 à 100 meq / L.

§  Les bicarbonates = 20 à 30 meq / L.

Les pertes d’eau sont de 3 à 4 L /jour. Elles entraînent une déshydratation, une hypovolémie qui évolue vers l’insuffisance rénale.

 La nature de ces perturbations dépend du siège de l’occlusion :

§  Les occlusions qui siègent au-dessous de l’ampoule de vater entraînent une perte de bicarbonate et de potassium.

§  Les occlusions situées au-dessus de l’ampoule de vater entraîne une perte de chlore et des ions H⁺.

§  Les occlusions plus basses (vers le colon) entraînent des pertes équilibrées en potassium (k⁺ ), en sodium( Na⁺ ), en bicarbonates( Hco₃-) et en ion H⁺

b)  Les conséquences locales :

§  Elles sont dues à l’accumulation des liquides et des gaz ; Cette accumulation va entraîner une diminution de la circulation sanguine au niveau de la paroi intestinale avec souffrance de la paroi et sécrétion d’eau et d’électrolytes vers la lumière intestinale.

§  D’autre part la pullulation bactérienne au niveau de la lumière intestinale associée aux troubles de la perméabilité de la paroi intestinale, risque d’entraîner une décharge bactérienne dans la circulation générale.

§  La distension abdominale due à l’accumulation des liquides et des gaz va entraîner une compression de la veine cave inférieure avec diminution du retour veineux et d’autre part inhiber les mouvements du diaphragme entraînant une hypoventilation alvéolaire.

V°) Clinique :

A)Les signes fonctionnels :

1)  La douleur : parfois brutale, le plus souvent progressive. Elle est d’intensité variable et évolue par crise à type de torsion.

2)  Les vomissements : Le plus souvent constant. Ils sont d’abords alimentaires puis bilieux et enfin fécaloïdes.

3)  L’arrêt des matières et des gaz : C’est le signe majeur de l’occlusion intestinale.

            B) Les signes physiques :

 1)Le météorisme abdominal : C’est une augmentation du volume de l’abdomen diffuse et étalée mais parfois localisée péri-ombilicale ou oblique.

Ø  La percussion montre une hypersonorité : le tympanisme.

Ø  La palpation montre une paroi abdominale en générale souple et recherchera une masse.

        2) Les touchers pelviens : Montrent une ampoule rectale vide mais parfois on peut sentir le pôle inférieur de la tumeur.

        3)On terminera la palpation des orifices herniaires à la recherche d’une cicatrice.

       C) Les signes généraux :

    On observera le faciès, la langue, le pouls, la tension artérielle, la diurèse pour apprécier le retentissement sur l’état général.

       D) les signes radiologiques :

            1) L’ A S P debout, parfois couché ou de profil montre des images hydroaériques.

            2) Le lavement baryté : Fait en urgence permet de faire la différence entre une occlusion du grêle et du colon.

        E) Les examens de laboratoires :

Ø F N S montre une hyperleucocytose avec polynucléose avec hémoconcentration : L’HEMATOCRITE est augmenté.

Ø Ionogramme sanguin qui montre : Une hypokaliémie, hyponatrémie, hypochlorémie, augmentation du taux de protides, une augmentation du taux d’urée et de la créatine.

En conclusion le diagnostic positif de l’occlusion intestinale repose sur l’association des signes suivants : l’arrêt des matières et des gaz, les vomissements, le météorisme abdominal et les images hydo-aériques à la radiologie.

VI°) Diagnostic différentiel :

Le problème d’un ventre ballonné fera discuter :

§   L’ascite.

§   La dilatation aiguë de l’estomac.

§   Le globe vésical.

§   Une constipation opiniâtre.

§   La péritonite (la contracture )

            VII°) Réanimation :

           Elle vise à rétablir un état hémodynamique stable et un équilibre hydro-électrolytique correcte afin d’éviter la survenue d’une insuffisance rénale.

            La durée de la préparation dépend du délai entre le début de l’occlusion et le moment de la chirurgie. Elle dépend du mécanisme de l’occlusion.

            Cette préparation doit durer au maximum deux heures lorsqu’il s’agit de strangulation et peut durer  3 à 6 heures en cas d’obstruction.

            Cette préparation comporte :

Ø La mise en place d’une sonde gastrique qui permet d’aspirer le contenu gastrique.

Ø La mise en place d’une sonde d’oxygène.

Ø La mise en place d’une sonde vésicale.

Ø La mise en place de deux voies veineuses : une centrale et une périphérique.

Ø Réequilibration hydro-électrolytique basée sur l’apport liquidien de : 2 ml / Kg / % de perte / heure pendant 3 heures, à base du sérum glucosé à 5% avec 6 gr de Nacl et 4 gr de Kcl (à condition que la diurèse reprenne).

1gr de Kcl                13 meq de potassium et 13 meq de chlore.

1 gr de Nacl              17 meq de sodium et 17 meq de chlore.

ØL’antibiothérapie :

Pénicilline + flagyl si pas de péritonite.

Pénicilline + gentalline +flagyl  en cas de péritonite.

       Dans les formes sévères vues tardivement, le temps consacré à la réanimation est très limité : Il doit cependant permettre de corriger le choc hypovolémique, le choc septique et de débuter le TTT d’une insuffisance circulatoire et rénale.

       Le TTT chirurgical consiste à lever l’obstacle avec parfois résection de l’anse intestinale nécrosée suivie ou non d’une anastomose.