Les malformations des organes génitaux

Introduction :

      La découverte d’une malformation constitue un véritable drame familial ; l’angoisse des parents étant suscitée par deux interrogations :

Ø La cause de la malformation, en particulier le rôle du facteur héréditaire.

Ø Les possibilités et le moment de la correction chirurgicale.

I°) définition :

     C’est le défaut de structure anatomique interne ou externe des organes génitaux.

II°) Les malformations chez la femme :

A)  Les malformations de la vulve :

§    Vue à la naissance : Atrésie, imperforation et abouchements anormaux.

§    Chez la fillette et relevés qu’après la puberté : imperforation de l’hymen  (relevée au moment du rapport sexuel).

a)     L’atrésie :

       Complète de la vulve et de l’urètre : il n’existe ni orifice vulvaire ni méat urétral, ni anus.

b)    Les abouchements anormaux :

§  Du canal urétral :

        Il existe plusieurs variétés :

v  Anus vaginal

v  anus vulvaire anus périnéo-vulvaire

v  l’anus peu continent ou incontinent

     La chirurgie est possible dans ces cas.

§ Les voie urinaires à la vulve :

      Se présente différemment :

v   L’incontinence.

v   Les malformations des organes génitaux externes.

·                   L’épispadias : aplasie plus ou moins étendue de la face dorsale de l’urètre. Son TTT consiste à une reconstitution du canal urétral

·                   L’hypospadias : c’est une ambiguïté sexuelle.

APLASIE = Absence de développement

ATRESIE = interruption congénitale de la continuité.

AGENESIE =Absence de formation d’un organe.

c)     Les malformations du clitoris et de l’hymen.

§  Les malformations clitoridiennes :

v   Anomalies de développement :

· Hypertrophie simple

· Hypertrophie penniforme (petite verge )

· L’hypotrophie.

v  Anomalies d’implantation :

·Trop antérieure : Téléchlitoridie(insuffisance d’excitation des zones hétérogènes)

v  Malformations de l’hymen :

·Hymen en pont.

·Hymen épais : rapport impossible ou difficile pouvant entraîner des hémorragies graves à la défloration.

·Hymen très insuffisamment perforé ou imperforé.

v  Malformations des lèvres :

              Hypertrophie, hypotrophie, absente (grandes lèvres).

B)Les malformations majeures : Hermaphrodisme.

§  Les gynaudroïdes :

            Possèdent deux ovaires et ont un caractère masculin :

v  Clitoris hypertrophié.

v  Lèvres, de simples membranes.

v  L’urètre est prolongé jusqu’à l’extrémité du gland.

§  Les androgynoïdes :

          Possèdent des testicules et ayant un caractère féminin :

v  Verge réduite.

v  Scrotum réduit et ne contenant pas de testicules.

C)Les malformations utérines :

§  Uterus double :

v Didelphe.

v Pseudo-Didelphe

v Bicorne unicervical

§Utérus biloculaire, biloculaire corporiel, à éperon......... 

D)Les malformations des trempes :

       Soit en nombre soit en forme.

E)Les malformations des ovaires :

       En nombre, en situation et en forme.

III°) Les malformations chez l’homme :

A)  L’hypospadias :

C’est une ectopie sur méat urétral, par défaut de la fermeture uro-génitale. Elle intéresse l’urètre pénien. Le diagnostic est fait à la naissance.

B)Les formes associées :

v Coudure de la verge.

v Sténose du méat.

v Palmure :c’est une bride reliant le méat ectopique à la racine de la verge.

v Torsion de la verge (90%).

v L’enlisement (petite verge)

Conduite à tenir devant une malformation des organes génitaux :

    S’il existe un problème de sexe, faire :

v Un cariotype.

v Dosage hormonal.

L'adénome prostatique

Introduction :

C’est une tumeur bénigne de la prostate qui survient chez l’homme de soixantaine. C’est la plus fréquente en urologie. Ses causes sont encore inconnues, mais il semble qu’il y’aurait une relation entre l’hypertrophie et un trouble hormonal.

I°) Le diagnostic :

A)  Les circonstances de découvertes :

§  La pollakiurie : surtout quand elle survient dans la 2^ème moitié de la nuit.

§  La dysurie : miction longue, pénible, avec des efforts de poussée et une diminution de la force de jet.

§  Parfois des complications qui viennent révéler l’adénome :

v Rétention aiguë d’urines.

v Hématurie initiale.

v Trouble de l’insuffisance rénale.

§  L’adénome prostatique est latent découvert au cours d’un toucher rectal systématique.

B)   l’examen clinique :

§  L’examen de la miction et des urines pour apprécier la dysurie et le volume de la miction et pour rechercher une infection urinaire.

§  L’examen de l’abdomen pour rechercher un globe vésical.

C)   Les examens complémentaires :

§  L’examen cytobactériologique des urines pour rechercher une infection urinaire.

§  L’U I V : Elle est systématique et participe au bilan préopératoire et aux indications thérapeutiques.

II°)Diagnostic différentiel :

A)  Devant les signes fonctionnels on discutera :

§  Un rétrécissement urétral.

§  Une maladie neurologique pouvant entraîner des troubles rétentionnels.

§  Une maladie du col vésical.

       B)Devant une tumeur prostatique on discutera :

§  Une prostatite.

§  Une tumeur de la vessie propagée à la prostate.

§  Un cancer de prostate  (TX de phosphatases acide = 2 à 5 unités KING AMSTRONG )

III°) Les indications thérapeutiques :

·        L’abstention thérapeutique devant un adénome découvert par hasard et n’ayant aucun retentissement.

·        L’adénoméctomie :

v Résection transurétrale pour les petits adénomes pelvis-urétraux.

v Pour les gros adénomes : voie trans-vésicale ou retro-pelvienne.

·        TTT de la rétention aiguë d’urines :

v Sondage en urgence avec asepsie chirurgicale rigoureuse.

v  Parfois ponction sus-pubienne si le sondage n’est pas possible.

Kyste hydatique du foie

I°) Définition :

       C’est une tumeur kystique résultant du développement de l’embryon héxacanthe du Taenia échynocoque du chien au niveau du foie. C’est une affection fréquente au Maroc.

II°) Clinique :

A)             Circonstances de découverte :

Le K H F est souvent de découverte fortuite, en raison de sa très grande latence, mais parfois on peut noter :

Ø Douleurs de l’hypochondre droit.

Ø Fièvre persistante.

Ø Manifestation à droite.

B)L’examen clinique :

       Il retrouve

           1)Une hépatomégalie ou une tumeur hépatique :

       Lisse, régulière, arrondie, indolore ou légèrement sensible, rémittente, solidaire du foie et mobile avec lui lors des mouvements respiratoires.

                  Cette masse est habituellement isolée sans ascite, ni splénomégalie, ni fièvre, ni ictère et ni altération de l’état général.

2) L’interrogatoire recherche l’origine géographique du malade, sa profession et la notion de contact avec les chiens.

C)Les examens paracliniques :

1)               L’A S P :

     Peut montrer des calcifications arciformes dessinant le contour du kyste, parfois on peut noter une opacité homogène.

2)               Les examens sanguins :

Ø N F S peut montrer une oesinophilie.

Ø Les réactions immunologiques ont un d’intérêt fondamental

D)Les autres examens :

Ø La scintigraphie hépatique peut montrer une encoche ou une lacune.

Ø L’échographie permet de visualiser les limites et les dimensions du kyste.

Ø L’artériographie est sans intérêt.

II°) Les complications :

    1)Complications mécaniques :

    C’est la compression :

Ø Des voies biliaires qui peut entraîner un ictère rétentionnel.

Ø De la veine porte qui peut entraîner une hypertension portale.

Ø De la veine cave entraînant une ascite.

Ø Des veines sus hépatiques entraînant un syndrome de BUDD CHIARRI.

2)Les suppurations :

a)                Ouverture dans les voies biliaires :

Ø Soit une simple fissuration entraînant une surinfection du kyste avec fièvre et douleurs.

Ø Soit une large fistule bilio-kystique entraînant des manifestations pseudo-lithiasiques(crise de coliques hépatiques avec ictère ).

b)l’ouverture intra-abdominale :

Ø Soit la rupture aiguë associant une péritonite avec un état de choc allergique.

Ø Soit une rupture progressive entraînant une échynocoquose péritonéale avec altération de l’état général et de petites masses abdominales et pelviennes (T R ).

III°) Le TTT :

Il est exclusivement chirurgical qui consiste à une kystéctomie et résection du dôme saillant. TTT des fistules biliaires quand elles existent.

La lithiase rénale

I°) définition :

C’est la présence d’un ou de plusieurs calculs dans le parenchyme rénal, les calices et le bassinet.

       II°) anatomopathologie :

¨   Nature des calculs : Il existe des calculs durs(oxalate , phosphate ) et des calculs mous(acide urique).

¨   Le nombre : les calculs peuvent être uniques ou multiples dans un ou les deux reins.

¨   La forme et le volume des calculs sont très variables.

¨   Le retentissement sur le rein : On peut avoir une dilatation en amont ayant pour conséquences une infection qui elle-même entraînera des lésions parenchymateuses pouvant aller jusqu’à la destruction totale du rein.

     III°) Les symptômes :

A)  Les douleurs :

Elles peuvent être de plusieurs types ; soit :

Ø Paroxystiques, intenses (coliques néphrétiques )

Ø Simples lombalgies.

Ø Douleurs d’un hypochondre.

Elles ont comme caractéristiques d’être provoquées par l’effort et la fatigue.

      B)L’hématurie :

Elle est totale, isolée ou associée à la douleur.

      C)Les autres signes :

Albuminurie et pyurie.

     IV°) Les examens :

A)  L’examen clinique :

Il est pauvre, parfois on peut noter un gros rein.

 B)L’examen cytobactériologique  des urines :

Il peut mettre en évidence des globules rouges ou des cristaux.

C)L’examen radiologique :

v L’A S P  de l’arbre urinaire peut montrer des calculs radio-opaque au niveau de l’ombre rénal.

v L’échographie rénale permet de visualiser le calcul.

v L’U I V a un triple intérêt :

Ø Elle permet de situer le calcul et de mettre en évidence le calcul transparent.

Ø Elle apprécie le retentissement rénal.

Ø Elle permet de retrouver une cause : Un méga-uretère ou un obstacle sur les voies urinaires.

D)Le bilan phosphocalcique :

C’est un élément très important qui permet de rechercher une hyperparathyroïdie en montrant une hypercalcémie et une hypophosphorémie.

V°) Evolution

Certains calculs sont bien supportés, d’autres s’éliminent facilement et spontanément.

L’évolution la plus fréquente est l’évolution douloureuse. Elle se fait vers la pyonéphrose ; on peut noter dans certains cas une anurie par obstacle bilatéral.

   VI°) Le TTT :

A)  le TTT médical :

Associant à une cure de diurèse :

Ø Alcalinisation des urines.

Ø Régime diététique

Ø Anti-inflammatoire et antibiotique non néphrotoxique.

B)   Le TTT chirurgical :

Ø Ablation du calcul.

Ø TTT de la cause.

Ø TTT de l’adénome parathyroïdien s’il existe.

L'abcès froid

            I°) Définition :

        C’est une collection de pus caractérisée par :

§  Sa formation lente.

§  L’absence des signes cardinaux de l’inflammation.

II°) Etiologie :

 Le germe responsable est le bacille de KOCH, donc d’origine tuberculeuse.

III°) Signes cliniques :

 L’abcès froid peut être isolé ou, secondaire à une affection de voisinage ou à distance, une localisation ganglionnaire ou un abcès migrateur à distance d’un MAL DE POTT.

Ø C’est une tuméfaction qui augmente progressivement qui est :

§  Homogène et indolente.

§  La peau qui la recouvre n’a aucun caractère inflammatoire.

§  L’évolution est assez lente et vers le ramollissement.

Ø   Les signe généraux dépendent de l’atteinte tuberculeuse

            IV°) L’évolution :

               Elle est assez lente :

Ø L’abcès peut s’enkyster, se calcifier et persister sous forme d’un noyau dure et indolore.

Ø Elle peut s’ulcérer et créer une fistule avec un pus caséeux.

V°) les complications : La fistule :

Ø C’est une ulcération à bords minces, décollée, entourée d’une peau mince et violacée.

Ø Aucune tendance à la guérison et à la cicatrisation.

Ø Peut se transformer par envahissement de germes exogènes et donner lieu à un réchauffement donc à un abcès chaud.

VI°) Traitement :

Ø En l’absence de la fistulisation : L’enlever en sa totalité en passant au large du tissu sain ; si nécessaire  de part son volume, le ponctionner auparavant en un point non déclive pour éviter la fistulisation

Ø Si l’abcès est fistulisé :

§  Incision large.

§  Détruire les parois avec une curette et TTT antibiotique local associé.

§  Dans les deux cas le TTT est le même pour celui d’un tuberculeux.

   VII°) Rôle de l’infirmier(e) :

Ø Interrogatoire du patient à la recherche d’une notion de contage, d’une toux, d’une fatigue, d’un amaigrissement, si le malade à fait une vaccination B C G et une I D R(intradermo-réaction  à la tuberculine ) ou un monotest.

Ø Faire I D R plus radio-photo ou radiographie pulmonaire selon les circonstances. Le malade devra être orienté  vers la consultation de chirurgie pour une prise en charge chirurgicale et vers la consultation pneumo-phtisiologie pour un TTT antituberculeux dirigé(si B K positif ).

Ø Après la confirmation : surveiller la prise du TTT antituberculeux soit par voie générale ou par voie orale.

Ø Si B K positif : dépistage systématique dans la famille du malade.

Ø Surveillance de l’abcès : régression, cicatrisation et autres localisations.

Ø E I C(éducation, information, communication ) pour la lutte contre la contagion.