Pneumothorax

                                               

DEFINITION

Epanchement gazeux de la plèvre en rapport avec l'irruption d'air dans la cavité pleurale.

INTERET
Il s'agit d'une pathologie fréquente en particulier chez le jeune où elle est la plupart du temps bénigne.
En revanche, elle peut venir compliquer certaines pathologies pulmonaires et les décompenser

PHYSIOPATHOLOGIE
Il existe une pression négative entre les feuillets pariétal et viscéral, indispensable au maintien de l'expansion pulmonaire. En cas de pneumothorax, la pression devenant isoatmosphérique, le poumon élastique se collabe.

Certaines lésions peuvent être à l'origine d'un pneumothorax. Ce sont:
- les blebs: ils résultent de la rupture d'alvéoles par hyperpression et de l'acheminement de l'air à travers le tissu interstitiel qui vient se loger sous la plèvre viscérale qui se trouve alors fragilisée,
- les bulles d'emphysème sous-corticales: localisées le plus souvent à l'apex, elles consistent en la destruction localisée du [url=javascript:ouvrir(500, 300, '/principales/glossaire/parenchyme.shtml')]parenchyme[/url],
- les lésions dues à une maladie pulmonaire sous-jacente le plus souvent diffuse

DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique
Le plus souvent facile en cas de pneumothorax spontané, elle peut être plus difficile sur un terrain pathologique où le décollement pleural est parfois minime et où la sémiologie de la maladie sous-jacente vient masquer les signes propres du pneumothorax.
La recherche systématique d'un décollement sur la radiographie en cas de situation pulmonaire aiguë inexpliquée permet de ne pas passer à côté du diagnostic.

2) Biologie
Il n'y a pas de signes biologiques.
S'il est pratiqué, il ne faut pas tenir compte des anomalies positionnelles ou des troubles de la repolarisation, fréquents au cours du pneumothorax.

4) Imagerie
a) La radiographie pulmonaire (face + profil)

Elle visualise le pneumothorax sous la forme d'une hyperclarté et permet parfois d'en retrouver la cause:
- En cas de pneumothorax complet, le poumon est rétracté sur le hile homolatéral en une image dense alors qu'existe en périphérie une hyperclarté dépourvue de [url=javascript:ouvrir(500, 300, '/principales/glossaire/parenchyme.shtml')]parenchyme[/url]. Une bride peut retenir partiellement le poumon à la paroi exposant à certaines complications.
- En cas de pneumothorax partiel de quelques cm, celui-ci sera mieux visible sur les clichés en expiration où l'on recherchera un liséré clair périphérique dépourvu de parenchyme.

On recherchera de principe des anomalies [url=javascript:ouvrir(500, 300, '/principales/glossaire/parenchymateuse.shtml')]parenchymateuses[/url] pouvant orienter vers une étiologie.

b) Le scanner thoracique
Le scanner n'est pas nécessaire au diagnostic mais est indiqué si la symptomatologie évocatrice contraste avec une radiographie normale, dans le cadre de la surveillance d'une ponction par exemple.
Par contre, sa pratique est courante à la recherche d'une cause favorisante et dans la discussion d'un geste thérapeutique radical.

EVOLUTION
Les petits décollements de moins d'1cm [url=javascript:ouvrir(500, 300, '/principales/glossaire/asymptomatique.shtml')]asymptomatiques[/url] ont une évolution spontanément régressive.
Les autres doivent être traités même si dans un certain nombre de cas, on assiste à une régression spontanée.
Le pneumothorax suffocant et l'hémopneumothorax appelle un traitements urgent car elle menace le pronostic vital.

En cas de pneumothorax ideopathiqueet qui a tendance à la récidive: elle a lieu dans 50% des cas après un 1° pneumothorax, dans 90% des cas après un 2°. Un pathologie sous-jacente favorisante augmente les risques de récidive.

PRONOSTIC
Le pronostic dépend de l'étiologie: excellente en cas de pneumothorax idiopathique, elle peut être gravissime chez l'insuffisant respiratoire

TRAITEMENT
1) But

Le traitement doit ramener le poumon à la paroi par évacuation de l'air contenu dans la cavité pleurale.

2) Moyens
a) Abstention thérapeutique avec repos au lit
Nous l'avons vu, elle n'est justifiée que devant les petits décollements asymptomatiques. La prescription d'antitussifs peut être utile.

b) Exsufflation

- En utilisant le trocard de Küss après anesthésie locale, le plan musculaire est traversé grâce à un mandrin pointu, la plèvre pariétale en remplaçant le mandrin par un mandrin mousse. Le vide progressif se fait à la seringue à 3 voies ou par l'appareil de Küss à vases communicants.
- Au pleurocathéter: la voie d'entrée après incision au bistouri peut être indifféremment [url=javascript:ouvrir(500, 300, '/principales/glossaire/axillaire.shtml')]axillaire[/url] ou le 2°espace intercostal antérieur. Dans les 2 cas, la ligne mamelonnaire constitue le repère horizontal ou vertical. L'aspiration par vide mural ne doit pas excéder 20 à 30 cm d'eau et est associée à un système de siphonnage antireflux.
Le pleurocath est retiré après quelques heures en fin de bullage après épreuve de clampage. Les inconvénients de cette méthode sont la possibilité de coudure du cathéter ou son occlusion par des sérosités.

c) Drainage aspiratif

Il est effectué par drain de Monod qui sera dirigé vers le haut en cas de pneumothorax seul et vers le bas en cas d'hémothorax associé. Le frottement du drain sur la plèvre favoriserait la symphyse pleurale.


d) Thoracoscopie ou pleuroscopie

Elle permet la visualisation de la lésion responsable (blebs ou bulle) et en son traitement local par électrocoagulation ou par laser. Elle permet de plus le traitement radical du pneumothorax par pleurodèse.


3) Indications
Le pleurocathéter est actuellement le moyen le plus simple et le plus élégant de traiter un pneumothorax non compliqué. Le drainage aspiratif par un drain de plus gros calibre doit être utilisé en cas d'épanchement liquidien associé ou survenant sur un poumon pathologique faisant craindre une brèche de plus grande taille.
Quel que soit le traitement envisagé, une réexpansion trop rapide par un drainage agressif peut occasionner une réouverture de la brèche fragile ou l'apparition d'un oedème aiguë pulmonaire ( OAP) mécanique à vacuo.
En cas de pneumothorax complet, la réexpansion du poumon peut occasionner l'apparition d'une atélectasie en bande sus-diaphragmatique sur la radiographie de contrôle qui disparaîtra dans les heures qui suivent. Un traitement antibiotique est indiqué en cas de pyopneumothorax; il est spécifique en cas de tuberculose.

La thoracoscopie a une place privilégiée dans le traitement des pneumothorax récidivants ou chroniques. Le pneumothorax chronique se traduit cliniquement par le bullage permanent après 8 jours d'aspiration ou l'absence de réexpansion complète. La pleurodèse peut se faire sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale.

La thoracotomie est la solution pour traiter un hemopneumothorax.hémopneumothorax menaçant le pronostic vital (persistance de l'hémorragie au-delà de 12h et nécessité de transfusions réitérées). Elle représente l'autre moyen de réaliser une pleurodèse par frottage pleural, décortication ou talcage.

4) Résultats
L'évacuation de l'épanchement est le plus souvent un succès. Son échec doit faire rechercher les causes sus-mentionnées et faire appliquer un traitement radical, le plus souvent par thoracoscopie actuellement.

5) Surveillance
Un délai de 8 jours est nécessaire avant de conclure à l'échec d'une méthode. Des contrôles radiographiques réguliers aident à l'appréciation de la réexpansion pulmonaire et de la récidive.


CONCLUSION
La conduite à tenir devant un pneumothorax est stéréotypée. Si sa survenue chez un homme jeune et sain est très bénigne, il faudra se méfier de la décompensation d'un état respiratoire limite sous-jacent. La recherche d'une étiologie est systématique pour conclure au caractère idiopathique de l'affection. Sa récidive impose la pratique d'une pleurodèse, actuellement le plus souvent sous

Thoracoscopie